Проректору    по     учебной   работе
Гончарову С.А.
студент(ка)   факультета
Изобразительного  искусства
дневное  /  заочное   отделение
        (подчеркнуть)
Ф._____________________________
И._____________________________
О._____________________________
профиль:_______________________
_______________________________
_____ курс ____ группа      обучение  
на   договорной / бюджетной основе 
                    (подчеркнуть)

Заявление

Прошу отчислить меня из университета по собственному желанию                                   с «____»____________20__г.

подпись________________________
«____»_________________2010года

Резолюция   декана   факультета 
изобразительного       искусства:
____________________________
____________________________
____________________________

Декан __________Кузмичев В.А.
«____»_________________2010г.